病史简介【ATI-014】REAL WORLD 2 ゆりあ2004-08-26アタッカーズ&$in mad90分钟

患者女，因“车祸伤致全身多处痛楚伴流血6+小时”入院，于7/22入院。

入院查验：颅脑CT平扫：

1.右侧颧骨弓骨折；

2.右侧排场部、额颞顶部、眼眶周围软组织肿胀、积气；

3.CT平扫未见脑挫裂伤及颅内血肿风物。

胸腹部、盆腔CT示：

1.胸部CT平扫双肺未见彰着相等；

2.肝脏、脾脏、胰腺及双肾CT平扫未见相等；

3.盆腔CT平扫未见相等风物。

右侧股骨正侧位平片：

1.右侧股骨中段龙套性骨折；

2.左侧股骨骨质结构未见彰着相等X线风物。

初步诊断：

1.右侧股主干龙套性骨折；

2.右侧颧骨弓骨折；

3.右眼钝挫伤：眼睑毁伤；

色表姐

4.右侧颞部皮肤裂伤缝合术后；【ATI-014】REAL WORLD 2 ゆりあ2004-08-26アタッカーズ&$in mad90分钟

4.全身多处皮肤擦伤（右侧髂部、右侧大腿、小腿、左侧踝部）；

5.全身多处软组织毁伤；

6.迟发性头胸腹脏器毁伤待排；

7.右侧小腿骨折待排。

入院颐养决策：奥好意思拉唑40mg/d、甘雨醇25d/d、头孢唑林1g q8h等。7/29，双腿静脉彩超（如下图）：右侧腘静脉、胫后静脉、腓静脉清醒不清。双侧股总静脉、股深静脉、股浅静脉、胫前静脉及左侧腘静脉、胫后静脉、腓静脉、小腿肌间静脉管径未见相等；右侧小腿肌间静脉血栓形成。凝血功能查验：凝血酶时候15.3sec，纤维卵白原5.52g/L，D-二聚体测定4.70ug/ml，纤维卵白原降解居品11.47ug/ml。

图片

图片

这时大夫一又友就问：肌间静脉血栓，上不上抗凝药？用什么合适？口服如故静脉？念念口服利伐沙班剂量若何？

我查查费力哈~下肢血栓静脉与肺血栓的关系肺血栓栓塞(PTE)是常见的临床急症，是脑卒中庸心肌梗死之后的环球第3大心血管升天原因 [1]。临床商讨[2]标明，约 90% 的 PTE 源自下肢深静脉血栓形成( DVT)的阑珊和搬动，50%～60%的DVT有发生PTE的可能，两者统称为静脉血栓栓塞症(VTE)。DVT字据血栓形成的累及范围分为近端DVT(累及腘静脉、股静脉和髂静脉)和远端DVT(累及胫前静脉、胫后静脉、腓静脉以及肌间静脉)。

孑然性远端深静脉血栓(IDDVT)是指局限于胫前静脉、胫后静脉、腓静脉以及肌间静脉的孑然性血栓。小腿肌间静脉血栓(MCVT)指发生并局限于腓肠肌和比目鱼肌静脉丛的血栓，是IDDVT中畸形的亚组，约占扫数IDDVT的50%，在IDDVT中最为常见[3]。尽管多年来东谈主们依然知谈MCVT的存在，但对这种疾病实体进行的论断性商讨是有限的。互相矛盾的临床遣散导致了对MCVT检测的必要性以及若何颐养的不同见解。一项2019年发表的商讨[4]建议疑问：若是病东谈主查出只消单纯的肌间静脉血栓，骨科不同疾患的手术颐养如腰椎管窄小症的腰后路手术、膝要道置换手术、髋要道置换手术、股骨粗隆间骨折的PFNA有限切开复位内固定手术等，这些手术是经过严格的抗凝颐养周期后再行手术颐养，如故在惯例抗凝同期完善茬验及术前准备后径直办术颐养？并作念了一项术前低分子肝素100IU/kg qd抗凝1-2周和不严格本质1-2周抗凝的对照商讨。

其商操办断得出：

1、腰椎后路减压植骨和会手术若是仅存在小腿肌间静脉血栓则不需抗凝颐养；

2、行全髋、膝要道置换手术患者若是存在小腿肌间静脉血栓则术前需要规章抗凝颐养；

3、股骨粗隆间骨折患者术后早期进行下肢功能测验关于驻防下肢深静脉血栓更具有临床酷爱酷爱。

也有学者发现临床存在诊断血栓后“过激”响应，觉得对单纯小腿段肌间静脉血栓患者进行制动患肢、心电监护产生了医疗资源的花消，陈述病危等一系列门径对病东谈主形成了极大的热诚职守，反而可能会对疾病的预后形成不良影响[5]。

一项综述清醒[6]，有学者觉得抗凝颐养不错镌汰MCVT患者的血栓弘扬以及PTE的发生率；也有学者觉得是否抗凝与MCVT统一PTE发生无关，不同不雅点齐有各自的商讨恶果扶植，故MCVT关系PTE的实在风险尚未细目。

当今指南对肌间静脉抗凝的保举见解

2021年好意思国胸科医师协会(ACCP)指南的第2次更新建议[7]:对IDDVT患者，若患者莫得严重症状或血栓莫得向近端延长的危急身分，则建议2周内超声随访优于抗凝颐养，相背则建议抗凝。建议有以下身分者应试虑抗凝颐养：D-二聚体呈阳性、血栓形成无为(长度＞5cm，累及多条静脉，最大直径＞7mm)、血栓谀媚近端静脉、莫得可逆的诱发身分的DVT、患者患有行径性癌症、患者有VTE病史、患者有入院景色、患者患有COVID-19、患者症状严重。而关于MCVT、有抗凝弥漫或相对禁忌的IDDVT患者更倾向采纳超声随访。指南中关于IDDVT患者保举抗凝颐养至少3个月，无需字据血栓形成的肌肉或小腿深静脉位置颐养颐养，关于癌症关系血栓形成建议给以跳跃3个月的抗凝，但当今尚枯竭针对不同癌种及癌症颐养阶段的针对性颐养建议。

2021年欧洲血管外科学会(ESVS)指南[8]:关于确诊MCVT的患者，有症状但未统一肿瘤病史，抗凝颐养需达3个月;若统一肿瘤病史则抗凝颐养需跳跃3个月。关于有症状的MCVT患者，若未接纳抗凝颐养，建议行临床再行评估，并于1周后复查全下肢静脉超声。

2021年欧洲腹黑病学会人人共鸣建议［9］，对高风险的IDDVT患者，建议全剂量抗凝颐养至少3个月，对低风险的患者给以4～6个周的小剂量低分子肝素抗凝颐养或超声随访是安全有用的。

2021中国血管外科人人制定的《孑然性远端深静脉血栓诊疗建议》［10］，建议关于反复查验静脉多普勒超声证明存在IDDVT，然则患者莫得症状，动态监测（建议每2周一次，督察6周）D-二聚体呈现阴性，应试虑为腐烂性IDDVT。急性（出现临床症状粗糙体征2周以内）IDDVT患者在评估出血风险较低（见下表）时应当接纳抗凝颐养，未统一握续性VTE弘扬身分的患者，建议3个月抗凝颐养，关于有血栓弘扬身分的（如行径期肿瘤、永久卧床、统一抗磷脂抗体轮廓征、卵白S、卵白C枯竭粗糙其他易栓症、VTE家眷史等）患者不错稳妥延长抗凝颐养时候。

出血危急身分

图片

注：合适一项即为高危出血患者抗凝药物的采纳有：径直口服抗凝药（包括利伐沙班、艾多沙班、达比加群等，当今国内临床主要使用的是利伐沙班）、低分子肝素和华公法。

保举抗凝颐养剂量建议首选颐养剂量：利伐沙班20mg口服，一天一次；低分子肝素1支（每支剂量40mg·5000μ-1·0.4ml-1，下同）每12小时，皮下打针一次；华公法，肇始剂量一天一派口服，然后监测凝血酶原时候，字据外洋法度化比值（INR）来颐养剂量，条件放手INR在2.0~3.0。关于乐龄（≥80岁）、低体重（≤50kg）和轻中度肾功能不全者［估算肾小球滤过率（eGFR）：30~80ml/min］建议采选驻防剂量：利伐沙班10 mg口服，一天一次；低分子肝素1支，每天皮下打针一次，粗糙半支每12小时，皮下打针一次。此外关于妊娠期发生的IDDVT保举只使用低分子肝素，而肿瘤关系IDDVT建议抗凝疗程延长到肿瘤的临床缓解后。在抗凝颐养经由中建议动态监测D-二聚体和出血情况来实时颐养或断绝抗凝。

2019年澳大利亚和新西兰血栓形成和止血协会指南建议[11]，关于已去除危急身分的IDDVT患者，需使用口服抗凝药颐养6周;而关于危急身分握续存在的患者，需延长抗凝疗程达到3个月。

抗凝手艺遇平直术若何处理？

好意思国《永久接纳抗凝或抗血小板药物的患者围术期抗栓解决指南》[12]指出：关于需要择期手术/操作的接纳阿哌沙班、达比加群、依度沙班或利伐沙班等新式口服抗凝药物颐养的患者，建议在手术/操作前停药1-2天，其中华法林停药1-4天。关于因择期手术/操作需要中断新式口服抗凝药颐养的患者，不建议围术期用肝素桥接颐养。关于因择期手术/操作依然中断新式口服抗凝药颐养的患者，建议术后24小时以上再还原使用新式口服抗凝药，不建议进行惯例检测新式口服抗凝药凝血功能来斥地围术期该类药物的解决。

参考文件

[1]ESSIEN E O，ＲALI P，MATHAI S C． Pulmonary embolism［J］．Med Clin North Am，2019，103( 3) : 549 －564 [2]EXPEＲT PANEL ON VASCULAＲ IMAGING，BENNETT S J，DILL K E，et al． ACＲ appropriateness criteria® suspected thoracic aortic aneurysm［J］． J Am Coll Ｒadiol，2018，15( 5S) : S208 － S214 [3]ZHAO W G，YAN J Y，LI X L，et al． Characteristics and treatment strategy of isolated calf deep venous thrombosis after fractures: a review of recent literature［J］． Orthop Surg，2022，14( 7) : 1263 － 1270． [4]刘宁. 小腿肌间静脉血栓是否需要抗凝颐养的临床商讨[D].河北医科大学，2019 [5]蒋初犁.从98例孑然性下肢肌间静脉血栓诊断看现时VTE防治责任中的临床误区[D].重庆医科大学，2018. [6]陈璐，徐磊.小腿肌间静脉血栓形成与肺栓塞关系性商讨弘扬[J].实用临床医药杂志，2023，27(12):141-148. [7]STEVENS S M，WOLLEＲ S C，KＲEUZIGEＲ L B，et al．Antithrombotic therapy for VTE disease: second update of the CHEST guideline and expert panel report［J］． Chest，2021，160( 6) : e545 － e608 [8]KAKKOS S K，GOHEL M，BAEKGAAＲD N，et al． Editor's choice-European society for vascular surgery ( ESVS ) 2021 clinical practice guidelines on the management of venous thrombosis［J］． Eur J Vasc Endovasc Surg，2021，61( 1) : 9 － 82． [9]MAZZOLAI L，AGENO W，ALATＲI A，et al． Second consensus document on diagnosis and management of acute deep vein thrombosis: updated document elaborated by the ESC Working Group on aorta and peripheral vascular diseases and the ESC Working Group on pulmonary circulation and right ventricular function［J］． Eur J Prev Cardiol，2022，29( 8) :1248 － 1263． [10]WEI，FENG． ＲANKL-independent modulation of osteoclastogenesis［J］． J Oral Biosci，2019，61( 1) : 16 － 21． [11]TＲAN H A【ATI-014】REAL WORLD 2 ゆりあ2004-08-26アタッカーズ&$in mad90分钟，GIBBS H，MEＲＲIMAN E，et al． New guidelines from the Thrombosis and Haemostasis Society of Australia and New Zealand for the diagnosis and management of venous thromboembolism［J］．Med J Aust，2019，210 ( 5) : 227－235． [12]Douketis J D， Spyropoulos A C， Murad M H， et al. Perioperative management of antithrombotic therapy: an American College of Chest Physicians clinical practice guideline[J]. Chest， 2022， 162(5): e207-e243.

本站仅提供存储管事，扫数实质均由用户发布，如发现存害或侵权实质，请点击举报。